25年主管護(hù)師重要考點(diǎn)之顱內(nèi)壓增高與腦疝診療規(guī)范

一、疾病定義

顱內(nèi)壓（Intracranial Pressure，ICP）是顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液）對顱腔壁產(chǎn)生的壓力。正常成人顱內(nèi)壓為70-200mmH?O（5-15mmHg）。當(dāng)顱內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過代償能力，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)＞200mmH?O（15mmHg）時，即為顱內(nèi)壓增高。當(dāng)顱內(nèi)壓梯度差超過腦組織自身調(diào)節(jié)能力時，腦組織通過生理性孔隙發(fā)生移位，形成腦疝。

二、病因?qū)W分類

（一）容積代償失衡機(jī)制

1、顱內(nèi)容物增量性病變

血管源性腦水腫（高血壓腦病、癲癇發(fā)作）

細(xì)胞毒性腦水腫（缺氧缺血性腦病、中毒性腦?。?/p>

間質(zhì)性腦水腫（腦脊液循環(huán)障礙性腦積水）

血液增量性病變（靜脈竇血栓、真性紅細(xì)胞增多癥）

2、占位性病變

急性占位：硬膜外/下血腫、腦挫裂傷、自發(fā)性腦出血

慢性占位：腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膿腫

囊性占位：蛛網(wǎng)膜囊腫、Rathke囊腫

3、顱腔容積減少

顱骨凹陷性骨折（深度＞1cm）

顱縫早閉癥（嬰幼兒）

顱內(nèi)感染致腦膜粘連

三、病理生理機(jī)制

 - Monro-Kellie假說：顱內(nèi)容物的總體積恒定，任何成分增加需通過腦脊液排出或腦組織壓縮代償

 - 顱內(nèi)壓自我調(diào)節(jié)機(jī)制：通過腦脊液動力學(xué)、腦血管阻力、腦組織順應(yīng)性維持壓力平衡

 - 腦疝形成機(jī)制：壓力梯度導(dǎo)致腦組織移位，常見小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）

四、臨床表現(xiàn)

（一）顱內(nèi)壓增高三聯(lián)征

頭痛：晨間加重，額顳部搏動性痛

嘔吐：噴射性，與飲食無關(guān)

視乳頭水腫：眼底檢查可見靜脈迂曲、出血

（二）庫欣反應(yīng)（Cushing‘sTriad）

血壓升高（收縮壓＞180mmHg）

心動過緩（心率＜60次/分）

呼吸不規(guī)則（Cheyne-Stokes呼吸）

（三）局灶性神經(jīng)體征

運(yùn)動障礙：偏癱、失語

感覺異常：偏身感覺障礙

瞳孔變化：散大固定（疝出側(cè)）、Horner綜合征（對側(cè)）

五、診斷流程

1、影像學(xué)檢查：

頭顱CT（快速檢測出血、占位）

頭顱MRI（評估腫瘤、腦水腫）

MRV/CTV（排查靜脈竇血栓）

2、顱內(nèi)壓監(jiān)測：

腦室內(nèi)置管監(jiān)測（金標(biāo)準(zhǔn)）

硬膜外/下傳感器

經(jīng)顱多普勒超聲（無創(chuàng)評估）

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能

凝血功能、D-二聚體（排查血栓）

腦脊液檢查（感染/出血鑒別）

六、治療原則

（一）緊急處理（ICP＞30mmHg）

1、高滲治療：

甘露醇0.5-1g/kgq6h

高滲鹽水（3%NaCl）1.5-2ml/kg

2、過度通氣：PaCO?維持25-30mmHg

3、激素治療：地塞米松10mgq6h（短期使用）

4、亞低溫治療：核心體溫32-34℃（持續(xù)時間＞48h）

（二）病因治療

1、手術(shù)干預(yù)：

去骨瓣減壓術(shù)（惡性顱高壓）

血腫清除術(shù)/腫瘤切除術(shù)

腦脊液分流術(shù)（腦積水）

2、藥物治療：

抗癲癇治療（預(yù)防癲癇發(fā)作）

神經(jīng)保護(hù)劑（依達(dá)拉奉、胞磷膽堿）

（三）腦疝處理

1、小腦幕切跡疝：

甘露醇快速輸注

側(cè)腦室穿刺引流

緊急開顱手術(shù)

2、枕骨大孔疝：

氣管插管維持通氣

立即腦室穿刺放液

枕下減壓術(shù)

七、護(hù)理規(guī)范

（一）體位管理

床頭抬高30°（促進(jìn)靜脈回流）

避免頸部屈曲（保持呼吸道通暢）

（二）生命體征監(jiān)測

持續(xù)ICP監(jiān)測（腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)探頭）

每小時記錄Glasgow昏迷評分

瞳孔動態(tài)觀察（大小、對光反射）

（三）呼吸道管理

定時吸痰（避免負(fù)壓＞150mmHg）

震動排痰治療（每日3次）

呼吸功能訓(xùn)練（膈肌阻力訓(xùn)練）

（四）并發(fā)癥預(yù)防

1、肺部感染：

口腔護(hù)理（氯己定漱口液q6h）

呼吸肌訓(xùn)練（激勵式肺量計）

2、深靜脈血栓：

間歇充氣加壓裝置（IPC）

抗凝治療（低分子肝素）

3、壓瘡預(yù)防：

定時翻身（每1-2小時）

使用交替壓力氣墊床

八、預(yù)后評估

1、短期預(yù)后：

死亡率與初始GCS評分、瞳孔反應(yīng)相關(guān)

持續(xù)植物狀態(tài)預(yù)測（GCS≤5分持續(xù)72h）

2、長期預(yù)后：

神經(jīng)功能恢復(fù)評估（改良Rankin量表）

認(rèn)知功能篩查（MMSE量表）

癲癇發(fā)生率監(jiān)測（長期腦電圖隨訪）