教師資格證認定體檢表樣式（附表格下載）

籍貫

身份證號碼

工作單位

職業(yè)

通訊地址

聯(lián)系電話

既往病史

傳染病

心理及精神病史

其他

（以上空白處由申請人如實填寫）

五

官

科

裸眼視力

右

矯正視力

右

矯正度數(shù)

右

醫(yī)師意見：

簽名：

左

左

左

辨色力

眼病

聽力

左耳米

右耳 米

鼻

嗅覺

鼻及鼻竇

面部

咽喉

口腔唇腭

齒

其他

外

科

身高

厘米

體重

千克

醫(yī)師意見：

簽名：

淋巴

脊柱

四肢

關節(jié)

皮膚

頸部

其他

內(nèi)

科

血壓

醫(yī)師意見：

簽名：

營養(yǎng)狀況

心臟及血管

呼吸系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

腹部器官

肝

脾

其他

化驗檢查（附化驗單據(jù)）

血常規(guī)

肝功能

尿常規(guī)

胸部透視

 醫(yī)師簽名：

體檢結論

 主檢醫(yī)生簽名：

年月日

體檢醫(yī)院意見

體檢醫(yī)院蓋章

年月日