25年主管護師重要考點之慢性腎衰竭

一、病因

慢性腎衰竭的病因多種多樣，既可以是腎臟本身的原發(fā)性疾病，也可能繼發(fā)于其他疾病。在我國，常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等。

二、臨床表現(xiàn)

（一）消化系統(tǒng)

食欲減退是最早且最常出現(xiàn)的癥狀，患者可能會逐漸失去對食物的興趣，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況，這不僅影響患者的營養(yǎng)攝入，還可能進一步加重身體的負擔。

（二）心血管系統(tǒng)

心血管系統(tǒng)受累是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥之一，也是導致患者死亡的重要原因之一。具體表現(xiàn)為高血壓、心力衰竭（尿毒癥病人最常見死亡原因）、尿毒癥性心包炎、動脈粥樣硬化等。這些癥狀的出現(xiàn)，與腎臟功能受損后體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水鈉潴留以及電解質(zhì)紊亂等因素密切相關(guān)。

（三）呼吸系統(tǒng)

當患者出現(xiàn)酸中毒時，呼吸會變得深而長，這是身體為了排出過多的二氧化碳而做出的代償反應。此外，代謝產(chǎn)物潴留還可能引發(fā)尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，進一步影響患者的呼吸功能，導致呼吸困難等癥狀加重。

（四）血液系統(tǒng)

貧血是慢性腎衰竭患者常見的血液系統(tǒng)表現(xiàn)，主要由于腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素減少所致。此外，患者還可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象，如鼻出血、嚴重嘔血及便血等，這與血小板功能異常、凝血機制障礙等因素有關(guān)。

（五）精神、神經(jīng)系統(tǒng)

早期患者可能會出現(xiàn)精神萎靡、疲乏、失眠等癥狀，隨著病情的進展，精神異常的情況會逐漸加重，可能出現(xiàn)幻覺、抑郁、淡漠等表現(xiàn)，嚴重者甚至會出現(xiàn)昏迷，這主要是由于體內(nèi)毒素積累對大腦功能產(chǎn)生抑制作用所致。

（六）骨骼系統(tǒng)

腎性骨病是慢性腎衰竭患者常見的骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥，患者可能會出現(xiàn)骨酸痛、行走不便、自發(fā)性骨折等癥狀。這主要是由于腎臟功能受損后，鈣、磷代謝紊亂，導致骨質(zhì)疏松、骨軟化等情況發(fā)生。

（七）皮膚

患者的皮膚可能會變得無光澤、干燥脫屑，還可能出現(xiàn)尿素霜沉積，這些物質(zhì)會刺激皮膚，引起瘙癢等不適癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

（八）性功能障礙

女性患者可能會出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)的情況，而男性患者則常有陽痿現(xiàn)象，這主要是由于腎臟功能受損后，內(nèi)分泌功能紊亂所致。

（九）代謝紊亂

患者可能出現(xiàn)空腹血糖輕度升高、糖耐量異常，以及負氮平衡及低蛋白血癥等情況。這些代謝紊亂的表現(xiàn)，與腎臟對糖、蛋白質(zhì)等代謝調(diào)節(jié)功能受損密切相關(guān)，進一步加重了患者的營養(yǎng)不良狀況。

（十）繼發(fā)感染

慢性腎衰竭患者由于免疫力低下，容易繼發(fā)感染，其中以肺部及泌尿系統(tǒng)感染最為常見。這些感染不僅會加重腎臟的負擔，還可能引發(fā)一系列嚴重的并發(fā)癥，威脅患者的生命安全。

（十一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

患者可能會出現(xiàn)水、鈉潴留或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的情況。這些失調(diào)的表現(xiàn)，與腎臟對水、電解質(zhì)及酸堿平衡調(diào)節(jié)功能受損密切相關(guān)，需要及時進行糾正，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

三、輔助檢查

（一）血常規(guī)

血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)血紅蛋白濃度降低，提示患者存在貧血情況；而白細胞與血小板則通常正?；蚱?，這與患者的免疫功能及凝血功能狀態(tài)有關(guān)。

（二）尿常規(guī)

尿常規(guī)檢查中，尿蛋白可呈現(xiàn)（+-+++）不同程度的陽性表現(xiàn)，晚期患者尿蛋白可能轉(zhuǎn)為陰性。尿沉渣檢查可見管型，其中蠟樣管型對診斷具有重要意義。此外，尿沉渣中還可能出現(xiàn)紅細胞、白細胞，若其數(shù)量增多，則提示病情活動或存在感染。

（三）腎功能檢查

腎功能檢查是評估慢性腎衰竭患者病情的重要指標。檢查結(jié)果顯示肌酐、尿素、尿酸等代謝廢物的水平增高，而內(nèi)生肌酐清除率則降低，后者是反映腎功能受損程度的敏感指標。

四、治療原則

（一）治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素

治療原發(fā)病和糾正加重腎衰的可逆因素是治療慢性腎衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過積極治療原發(fā)病，如控制血壓、血糖等，可以延緩腎功能的進一步惡化。同時，及時糾正一些可逆因素，如感染、脫水等，對于改善患者的病情也具有重要意義。

（二）對癥治療

 - 降血壓：嚴格控制血壓在理想水平，有助于減輕腎臟的負擔，延緩腎功能惡化。

 - 控感染：積極控制感染，尤其是泌尿系統(tǒng)和肺部感染，可以減少感染對腎臟的進一步損害。

 - 糾失衡：及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

 - 糾貧血：通過補充鐵劑、葉酸、維生素B12等營養(yǎng)物質(zhì)，以及使用促紅細胞生成素等藥物，改善患者的貧血癥狀。

 - 行透析：對于腎功能嚴重受損、出現(xiàn)尿毒癥癥狀的患者，透析治療是維持生命的重要手段，可以幫助清除體內(nèi)的代謝廢物和多余的水分。

五、護理要點

（一）一般護理

 - 休息：保證充足的休息時間，避免過度勞累，有助于減輕腎臟的負擔。

 - 飲食：合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提供高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷高鈣的飲食，滿足患者的基本營養(yǎng)需求，同時減輕腎臟的代謝負擔。

 - 心理護理：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

（二）病情觀察

密切觀察患者的病情變化，包括意識改變、消化道癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、貧血與出血情況、電解質(zhì)紊亂情況、體重、尿量以及液體出入量等。及時發(fā)現(xiàn)異常情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

（三）對癥護理

 - 胃腸道癥狀：做好口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染。同時，根據(jù)患者的飲食情況，進行合理的飲食調(diào)節(jié)。對于頑固性呃逆者，可采用耳針、針灸或肌內(nèi)注射哌甲酯等方法進行治療。

 - 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：保持病房內(nèi)光線較暗，減少外界刺激，注意患者的安全，防止發(fā)生意外。根據(jù)患者的具體情況，適量使用鎮(zhèn)靜劑，緩解患者的焦慮和煩躁情緒。

 - 心血管系統(tǒng)癥狀：對于高血壓腦病患者，需迅速采取措施降低血壓，控制抽搐和降低顱內(nèi)壓，以減輕腦水腫，保護腦組織。

 - 造血系統(tǒng)癥狀：在護理過程中，應避免應用抑制凝血的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥等，以免加重出血傾向。對于出血嚴重的患者，應及時采取止血措施，并根據(jù)需要輸注新鮮血液，補充凝血因子。

 - 少尿、高鉀血癥：在采集血鉀標本時，要注意針筒的干燥，采血部位結(jié)扎不宜過緊，血取出后應沿試管壁緩慢注入，避免溶血，以免影響檢驗結(jié)果的準確性。同時，囑咐患者避免進食含鉀量高的食物和藥物，避免輸注庫存血，以減少鉀的攝入，降低高鉀血癥的風險。