護(hù)理文書書寫的基本要求

護(hù)理文件記錄是醫(yī)療工作中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，它不僅反映了患者的治療過(guò)程，也為后續(xù)的醫(yī)療決策提供了重要依據(jù)。為了確保護(hù)理文件記錄的科學(xué)性和規(guī)范性，必須遵循以下幾點(diǎn)要求：

1. 記錄原則：護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，并由書寫者簽全名。白班使用藍(lán)墨水，晚夜班使用紅墨水進(jìn)行書寫。這有助于區(qū)分不同時(shí)間段的工作內(nèi)容，方便查閱和管理。

2. 術(shù)語(yǔ)使用：護(hù)理文書書寫時(shí)應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以確保專業(yè)性和準(zhǔn)確性。對(duì)于通用的外文縮寫及無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文表達(dá)。這樣既保持了國(guó)際通用性，又避免了因翻譯不一致導(dǎo)致的誤解。

3. 書寫規(guī)范：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)做到文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。當(dāng)班護(hù)士在書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字上用同色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字上方用同色筆更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，每頁(yè)修改不得超過(guò)兩處，任何數(shù)字錯(cuò)誤均不得進(jìn)行上述修改方法處理。這些規(guī)定旨在確保記錄的真實(shí)性和可追溯性。

4. 簽字與審核：護(hù)理文書記錄需按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由注冊(cè)護(hù)士簽字確認(rèn)。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士的審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部及科室考核合格后，報(bào)護(hù)理部備案方可獨(dú)立書寫護(hù)理病歷；考核不合格者需經(jīng)過(guò)帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。上級(jí)護(hù)理人員有責(zé)任審查并修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄，修改時(shí)應(yīng)用紅色筆劃雙線，在劃線錯(cuò)字或錯(cuò)句上方用紅色筆更正并簽全名及時(shí)間，且修改時(shí)限應(yīng)在72小時(shí)以內(nèi)，確保原記錄清楚可辨。

5. 特殊情況處理：在搶救急危重患者時(shí)，如未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明情況。此外，所有文書記錄的時(shí)間均應(yīng)采用北京時(shí)間24小時(shí)制，使用的計(jì)量單位應(yīng)為中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，以保證記錄的一致性和準(zhǔn)確性。

6. 溝通協(xié)作：為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士在記錄時(shí)應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免不必要的誤會(huì)和糾紛。良好的溝通機(jī)制有助于提高工作效率，確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч?。

7. 歸檔管理：歸檔護(hù)理文書的名稱及排列順序應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，具體包括手術(shù)患者護(hù)理交接單、長(zhǎng)期（臨時(shí)）醫(yī)囑記錄單、體溫單、入院護(hù)理評(píng)估單、護(hù)理措施知情同意書、危重護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（按日期先后順序分類排列）、其他?？谱o(hù)理記錄單（如腦外科觀察記錄單）、住院健康教育評(píng)價(jià)單等。上述各單隨病案長(zhǎng)期保存，而醫(yī)囑本、交班報(bào)告本則由科室自行保存三年。