計(jì)分處罰！執(zhí)業(yè)藥師正式納入醫(yī)保嚴(yán)格監(jiān)管體系

重磅消息！甘肅醫(yī)保局發(fā)布《甘肅省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作實(shí)施細(xì)則》的通知（以下簡稱《細(xì)則》），明確將對定點(diǎn)藥店執(zhí)業(yè)藥師實(shí)施嚴(yán)格管理，這一舉措或許會給藥店執(zhí)業(yè)藥師的工作帶來顯著影響，下面讓我們一同深入了解。

一、甘肅：構(gòu)建藥店與藥師信用管理體系

依據(jù)《細(xì)則》規(guī)定，所涉及的相關(guān)人員主要包含以下兩類機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員。

 - 其一為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。

 - 其二是定點(diǎn)零售藥店，包括為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）和相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員（含執(zhí)業(yè)藥師）。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會依據(jù)一個(gè)自然年度的記分情況，對執(zhí)業(yè)藥師等相關(guān)人員采取相應(yīng)措施。情節(jié)較輕者，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行談話提醒；情節(jié)嚴(yán)重者，將終止醫(yī)保支付資格。

二、多地先行，推進(jìn)醫(yī)保執(zhí)業(yè)藥師管理工作

在甘肅落地該政策之前，多地已出臺相關(guān)文件，明確對藥店“醫(yī)保藥師”實(shí)行記分管理。

1、湖南：明確信用主體與評價(jià)機(jī)制

湖南明確個(gè)人類信用主體之一為定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)人員，如藥師（含執(zhí)業(yè)藥師）。醫(yī)保信用評價(jià)由加分模塊（分值占30%）和扣分模塊（分值占70%）構(gòu)成。醫(yī)保信用級別分為優(yōu)級（A）：85 - 100分、良級（B）：65 - 85分、中級（C）：40 - 65分、差級（D）：0 - 40分四級。對于D級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)藥師，可按規(guī)定中止或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。

2、上海：細(xì)化醫(yī)保藥師記分標(biāo)準(zhǔn)

上海對醫(yī)保藥師作出明確定義，即按程序與本市醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，申請獲得醫(yī)保藥師服務(wù)標(biāo)識碼，并在本市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“定點(diǎn)藥店”）為參保人員提供醫(yī)保藥品配售服務(wù)的執(zhí)業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)中藥師）、藥師（含中藥師）。醫(yī)保藥師違規(guī)行為按情節(jié)輕重，具體記分標(biāo)準(zhǔn)如下：

 - 一般違規(guī)行為：醫(yī)保藥師有以下違規(guī)行為之一的，一次記1分；性質(zhì)惡劣或造成醫(yī)保基金損失嚴(yán)重的，一次記3分。包括未按規(guī)定核驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，為違規(guī)使用憑證配藥的個(gè)人進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；違反醫(yī)保規(guī)定，將醫(yī)保支付范圍內(nèi)藥品充當(dāng)其他藥品或提供與實(shí)際服務(wù)不符的結(jié)算材料；違反醫(yī)保規(guī)定使用有特殊限制的藥品進(jìn)行結(jié)算；未按醫(yī)保規(guī)定支付比例進(jìn)行結(jié)算；將應(yīng)由參保人員負(fù)擔(dān)的費(fèi)用計(jì)入醫(yī)保基金支付范圍；將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)；采取其他損害醫(yī)?；鸬姆绞浇Y(jié)算等。

 - 嚴(yán)重違規(guī)行為：醫(yī)保藥師有以下嚴(yán)重違規(guī)行為之一的，一次記3分；性質(zhì)惡劣或造成醫(yī)?；饟p失嚴(yán)重的，一次記6分。如將醫(yī)保支付范圍外藥品充當(dāng)范圍內(nèi)藥品結(jié)算；違反醫(yī)保用藥范圍或品種規(guī)定，以無指征超療程、超劑量配藥、重復(fù)配藥，或分解、更改處方等方式配售藥品結(jié)算；向參保人員重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)結(jié)算；為參保人員轉(zhuǎn)賣藥品提供便利；采取其他嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)?；鸬姆绞浇Y(jié)算等。

 - 欺詐騙保行為：醫(yī)保藥師涉及欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，一次記12分。包括誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或虛假購藥，提供虛假處方等證明材料，或串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀處方、購藥證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構(gòu)藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目；其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

除上述三地外，甘肅蘭州、浙江溫州、廣東深圳等多地也曾發(fā)布《醫(yī)療保障信用管理辦法》相關(guān)文件，明確對定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥師進(jìn)行管理，一旦發(fā)生違規(guī)行為將追責(zé)到執(zhí)業(yè)藥師個(gè)人。在醫(yī)保管理日益嚴(yán)格的當(dāng)下，在藥店工作的執(zhí)業(yè)藥師務(wù)必熟知醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定，在銷售醫(yī)保藥品、審方配方等環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照規(guī)定合理結(jié)算，更加嚴(yán)格地規(guī)范銷售與服務(wù)流程。