?2022年自考28851醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)復(fù)習(xí)資料

自考復(fù)習(xí)需要重視考試大綱，考試命題是圍繞大綱來(lái)的，所以復(fù)習(xí)一定要緊扣考試大綱，再結(jié)合考試大綱來(lái)弄懂重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)。因?yàn)榭荚嚧缶V一般都是含有命題來(lái)指導(dǎo)思想工作、考試范圍、命題要求等重要信息。為了輔助各位考生學(xué)習(xí)，希賽網(wǎng)自考頻道為各位考生整理了2022年自考28851醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)復(fù)習(xí)資料，希望能對(duì)大家有所幫助。

2022年自考28851醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)復(fù)習(xí)資料

一、 課程性質(zhì)及其設(shè)置目的與要求

（一）課程性質(zhì)和特點(diǎn)

《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》課程是我省高等教育自學(xué)考試衛(wèi)生事業(yè)管理（本科段）專(zhuān)業(yè)的一門(mén)重要專(zhuān)業(yè)選修課程，其任務(wù)是培養(yǎng)衛(wèi)生事業(yè)管理專(zhuān)業(yè)應(yīng)考者系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論與實(shí)務(wù)操作，具體了解和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成要素，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付控制，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的選擇，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)供求均衡的實(shí)現(xiàn)，了解和掌握建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，形成多層次醫(yī)療保障體系的意義。同時(shí)進(jìn)行國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比較，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供借鑒，了解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革進(jìn)程，了解新醫(yī)改進(jìn)展及醫(yī)療保障體系建設(shè)，在將來(lái)的衛(wèi)生工作中，為我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)合格的管理人才。

本課程在內(nèi)容結(jié)構(gòu)上可以分為五個(gè)部分：第一部分1-2章，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成要素、相互聯(lián)系及各自的特點(diǎn)和作用，以及醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的一些基本概念和理論基礎(chǔ)知識(shí)；第二部分為3-8章，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)供求及供需平衡的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金從籌集到使用管理、費(fèi)用償付與控制的一系列問(wèn)題；第三部分9-10章，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)范圍與基本醫(yī)療的界定，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)目錄管理，異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)移接續(xù)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的模式以及醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵、特征及醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理的程序和方法等；第四部分為11-13章，主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度及對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方、需方、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的方法及指標(biāo)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)等；第五部分為14-18章，評(píng)述國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾種主要模式的特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，介紹城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的構(gòu)建，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式及建立多層次醫(yī)療保障體系的必要性，探討進(jìn)一步完善我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的對(duì)策建議。在闡釋醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的基本范疇、基本因素和目標(biāo)的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的一般步驟、技術(shù)方法和我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的成效、問(wèn)題及未來(lái)著力點(diǎn)進(jìn)行了深刻論證。

（二）本課程的基本要求

1、了解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的基本概念和理論知識(shí)；

2、掌握醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成要素及各自的特點(diǎn)和作用；

3、理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和費(fèi)用償付控制的重要性及其方式；

4、了解我國(guó)醫(yī)療保障制度改革發(fā)展的進(jìn)程并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議；

5、了解并掌握國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的模式、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示；

6、掌握建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，形成多層次醫(yī)療保障體系的意義。

（三）相關(guān)課程

因本課程屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)，所以學(xué)習(xí)本課程前最好對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和掌握，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步學(xué)習(xí)《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》，將會(huì)收到更好的學(xué)習(xí)效果。通過(guò)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)的學(xué)習(xí)將有助于我們對(duì)一些基本的概念和理論有一個(gè)初步的了解和掌握，便于我們更好地掌握醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)方面的知識(shí)。

二、 課程內(nèi)容與考核目標(biāo)

第一章  緒論

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹風(fēng)險(xiǎn)、疾病風(fēng)險(xiǎn)、保險(xiǎn)的概念，社會(huì)保險(xiǎn)的概念及特征、功能，醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、分類(lèi)、基本屬性、基本特征、基本原則、社會(huì)作用，醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究方法和學(xué)習(xí)意義。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和基本原則，理解醫(yī)療保險(xiǎn)的基本屬性、社會(huì)保險(xiǎn)的功能，了解醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究方法和學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的意義。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：風(fēng)險(xiǎn)的概念，醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究方法和學(xué)習(xí)意義。

（2）掌握：疾病風(fēng)險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)，保險(xiǎn)的概念，社會(huì)保險(xiǎn)的概念、特征和功能，醫(yī)療保險(xiǎn)的概念、基本屬性、基本特征和社會(huì)作用。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)的分類(lèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則。

第二章  醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的含義及構(gòu)成，醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的含義、地位、分類(lèi)和職能，醫(yī)療被保險(xiǎn)方的構(gòu)成、分類(lèi)與消費(fèi)特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)提供方的概念、構(gòu)成、分類(lèi)與特點(diǎn)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的作用，政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)和作用。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的含義及構(gòu)成，醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的含義、地位、分類(lèi)和職能，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的作用，熟練掌握政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)和作用，理解被保險(xiǎn)方的構(gòu)成、分類(lèi)與消費(fèi)特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)提供方的構(gòu)成、分類(lèi)與特點(diǎn)。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：被保險(xiǎn)方的構(gòu)成、分類(lèi)與消費(fèi)特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)提供方的構(gòu)成、分類(lèi)與特點(diǎn)。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的含義及構(gòu)成，醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)的含義、地位、分類(lèi)和職能，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的作用。

（3）熟練掌握：政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)和作用。

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)需求與供給

1、課程內(nèi)容

本章主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)需求的內(nèi)涵、特點(diǎn)、影響因素和需求彈性，醫(yī)療保險(xiǎn)供給的內(nèi)涵、特點(diǎn)、影響因素和供給彈性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)供求均衡的實(shí)現(xiàn)和市場(chǎng)失靈的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)需求的內(nèi)涵、特點(diǎn)、影響因素，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)供給的內(nèi)涵、特點(diǎn)、影響因素，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)。了解醫(yī)療保險(xiǎn)需求彈性和供給彈性以及醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)供求均衡的實(shí)現(xiàn)。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)需求彈性、醫(yī)療保險(xiǎn)供給彈性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)供求均衡的實(shí)現(xiàn)。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)需求的概念和醫(yī)療保險(xiǎn)供給的概念，醫(yī)療保險(xiǎn)供給的特點(diǎn)、影響因素。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)需求的特點(diǎn)、影響因素。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念、特性、籌集意義、籌集原則、籌集標(biāo)準(zhǔn)及影響因素、籌集對(duì)象、籌集渠道、籌集程序，以及國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式、醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡方式和我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資方式的選擇。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，理解和掌握國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式的各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)和我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資方式的選擇，理解和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡方式，掌握我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”籌資方式的優(yōu)點(diǎn)。掌握社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念、籌集原則、籌集渠道。了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特性、籌集意義、籌集標(biāo)準(zhǔn)及影響因素、籌資對(duì)象、籌集程序。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特性、籌集意義、籌集標(biāo)準(zhǔn)及影響因素、籌集對(duì)象、籌集程序。

（2）掌握：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念、籌集原則、籌集渠道。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“統(tǒng)賬結(jié)合”籌資方式的優(yōu)點(diǎn)。

（3）熟練掌握：國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式的各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

1、課程內(nèi)容

本章主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的概念、原則和任務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的意義及原則，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方式，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督的概念、監(jiān)督形式及監(jiān)督內(nèi)容。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，理解和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的概念、原則和任務(wù)，理解醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用，理解醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的意義及原則，理解醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督的概念、監(jiān)督形式及監(jiān)督內(nèi)容，了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方式。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的意義及原則，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方式。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和使用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督的概念、監(jiān)督形式及監(jiān)督內(nèi)容。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的概念、原則和任務(wù)。

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的測(cè)算

1、課程內(nèi)容

本章主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的原理、基本原則，醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法和基本思路，醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和管理費(fèi)的測(cè)算方法。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，理解和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思路，醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和管理費(fèi)的測(cè)算方法。理解醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的原理、基本原則。了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本方法。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的原理、基本原則。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)基金測(cè)算的基本思路，醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金和管理費(fèi)的測(cè)算方法。

第七章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式

1、課程內(nèi)容

本章主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的概念及影響因素，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的概念、分類(lèi)、償付原則、償付作用，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付體制，醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方常見(jiàn)的償付方式，醫(yī)療保險(xiǎn)方主要的償付方式，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式的選擇。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方常見(jiàn)的償付方式及各自特點(diǎn)作用和操作難點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)方主要的償付方式及各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的概念及影響因素，熟悉我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式的選擇，了解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的概念、分類(lèi)、償付原則、償付作用。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式的分類(lèi)、償付原則、償付作用。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的概念及影響因素，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的概念，選擇醫(yī)療保險(xiǎn)償付方式的基本依據(jù)，醫(yī)療被保險(xiǎn)方償付方式的選擇，醫(yī)療保險(xiǎn)方償付方式的選擇。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)方常見(jiàn)的償付方式及各自特點(diǎn)作用和操作難點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)方的主要償付方式及各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)。

第八章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制

1、課程內(nèi)容

本章主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的含義及特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的意義和基本原則，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制途徑及政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用，健康管理的涵義與管理型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方式。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)對(duì)本章的學(xué)習(xí)，理解并掌握管理型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方式，熟悉并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的含義、意義和基本原則，熟悉并掌握對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方費(fèi)用控制途徑、對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用控制途徑、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制途徑及政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用，熟悉并掌握健康管理的涵義，了解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的特點(diǎn)。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的特點(diǎn)。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的含義、意義和基本原則。對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方費(fèi)用控制途徑、對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用控制途徑、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制途徑及政府在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的作用。健康管理的涵義。

（3）熟練掌握：管理型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方式。

第九章  醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和醫(yī)療保險(xiǎn)管理

1、課程內(nèi)容

本章主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的定義、影響因素，確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的原則和程序，基本醫(yī)療的含義，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)目錄管理，異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)移接續(xù)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的模式。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)對(duì)本章的學(xué)習(xí)，了解醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的影響因素，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的定義、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的原則、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的程序，理解并掌握基本醫(yī)療的含義，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)目錄管理，熟悉并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)管理和轉(zhuǎn)移接續(xù)管理，理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的模式。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的影響因素。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的定義、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的原則、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的程序?；踞t(yī)療的含義。醫(yī)療保險(xiǎn)管理的含義，定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的定義，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的條件和資格，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容。定點(diǎn)零售藥店的含義，確定定點(diǎn)零售藥店的原則，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備的條件與資格，對(duì)定點(diǎn)零售藥店的管理內(nèi)容?；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的定義，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的基本原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的定義，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的基本原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理的內(nèi)容，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的目的和原則。異地就醫(yī)的概念及類(lèi)型，異地就醫(yī)管理的概念、類(lèi)型及方式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的概念、類(lèi)型原則及內(nèi)容。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的概念及國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的主要模式。

第十章  醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理

1、課程內(nèi)容

本章主要講述了醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵與特征，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的分類(lèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理及程序和方法，醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素分析，醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的防范。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)對(duì)本章的學(xué)習(xí)，了解醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵與特征，熟悉并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素分析、醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理程序與方法、醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵與特征。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)因素分析，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法與風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理程序與方法，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防范。

第十一章  醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度與監(jiān)督管理

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)法的概念、特征、地位和作用，醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的構(gòu)成要素及各主體的權(quán)利與義務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)法的基本原則，醫(yī)療保險(xiǎn)法制定的基本原則，醫(yī)療保險(xiǎn)法的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)中的糾紛及處理，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵、必要性、目標(biāo)、對(duì)象、基本原則、監(jiān)督方式，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為、醫(yī)療服務(wù)需方行為、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，理解和掌握醫(yī)療保險(xiǎn)法的概念、特征、地位和作用，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的構(gòu)成要素及各主體的權(quán)利與義務(wù)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)法的基本原則，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵、必要性、目標(biāo)、對(duì)象、基本原則、監(jiān)督方式。熟練掌握對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為、醫(yī)療服務(wù)需方行為、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督。了解醫(yī)療保險(xiǎn)法制定的基本原則，醫(yī)療保險(xiǎn)法的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)中的糾紛及處理。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)法制定的基本原則，醫(yī)療保險(xiǎn)法的實(shí)施，醫(yī)療保險(xiǎn)中的糾紛及處理。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)法的概念、特征、地位和作用，醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的構(gòu)成要素及各主體的權(quán)利與義務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)法的基本原則。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵、必要性、目標(biāo)、對(duì)象、基本原則、監(jiān)督方式。

（3）熟練掌握：對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為、醫(yī)療服務(wù)需方行為、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督。

第十二章  醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的概念、原則，評(píng)價(jià)的分類(lèi)及基本內(nèi)容，評(píng)價(jià)的基本程序與方法，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)價(jià)。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

理解并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的概念、原則，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的分類(lèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基本程序，醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)價(jià)。了解醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容與方法。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基本內(nèi)容與方法。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的概念、原則，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的分類(lèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基本程序。

（3）熟練掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)價(jià)的內(nèi)容。

第十三章  醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)（不作考試要求）

第十四章  國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度及改革發(fā)展

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹了國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要模式及代表國(guó)的主要做法，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展趨勢(shì)。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，理解并掌握國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要模式各自的特征及優(yōu)缺點(diǎn)，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展趨勢(shì)。了解國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度四種主要模式的代表國(guó)的主要舉措。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度四種主要模式的代表國(guó)的主要舉措。

（2）掌握：國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展趨勢(shì)。

（3）熟練掌握：國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要模式即國(guó)家保障型、社會(huì)保險(xiǎn)型、商業(yè)保險(xiǎn)型、強(qiáng)制儲(chǔ)蓄型各自的特征及優(yōu)缺點(diǎn)。

第十五章  我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹了新中國(guó)成立后逐步建立起來(lái)的城市醫(yī)療保障制度，并對(duì)其進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。著重闡述了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的過(guò)程、原則、主要內(nèi)容，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，了解我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度的基本內(nèi)容及原有城市醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題，了解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的過(guò)程。掌握公費(fèi)醫(yī)療制度的概念，勞保醫(yī)療制度的概念。熟悉并掌握建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則和主要內(nèi)容。理解并掌握城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度的基本內(nèi)容及原有城市醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的過(guò)程。

（2）掌握：公費(fèi)醫(yī)療制度的概念，勞保醫(yī)療制度的概念，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則和主要內(nèi)容。

（3）熟練掌握：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的挑戰(zhàn)與完善舉措。

第十六章  我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹了農(nóng)村合作醫(yī)療的改革與發(fā)展，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的建立。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，了解我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展歷程，了解城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)的指導(dǎo)思想和基本原則，掌握新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概念、特征、制度內(nèi)容及改革與完善，熟悉并掌握城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容、特征與完善，掌握城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展歷程，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度建設(shè)的指導(dǎo)思想和基本原則。

（2）掌握：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的概念、特征、制度內(nèi)容及改革與完善，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容、特征與完善，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容。

第十七章  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

1、課程內(nèi)容

本章主要講述了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念及特征，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性及作用，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立和運(yùn)行的原則，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系、銜接形式，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制約因素和相關(guān)配套政策。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，理解和掌握建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性及作用，掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念及特征，掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系、銜接形式，熟悉并掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式，掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制約因素和相關(guān)配套政策。了解補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立和運(yùn)行的原則。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立和運(yùn)行的原則。

（2）掌握：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的概念及特征，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系、銜接形式，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的制約因素和相關(guān)配套政策。

（3）熟練掌握：建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性及作用。

第十八章  醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析

1、課程內(nèi)容

本章主要介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)政策的概念、特征，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的三個(gè)維度、基本范疇，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的目標(biāo)、基本因素、步驟和分析技術(shù)，重點(diǎn)探討了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的主要成效、面臨的主要問(wèn)題及未來(lái)著力點(diǎn)。

2、學(xué)習(xí)目的與要求

通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策的特征，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的三個(gè)維度、基本范疇，了解醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的目標(biāo)、基本因素，熟悉并掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策的概念，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的步驟和分析技術(shù)。熟練掌握中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的主要成效、面臨的主要問(wèn)題及未來(lái)著力點(diǎn)。

3、考核知識(shí)點(diǎn)與考核要求

（1）領(lǐng)會(huì)：醫(yī)療保險(xiǎn)政策的特征，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的三個(gè)維度、基本范疇，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的目標(biāo)、基本因素。

（2）掌握：醫(yī)療保險(xiǎn)政策的概念，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分析的步驟和分析技術(shù)。

（3）熟練掌握：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施的主要成效、面臨的主要問(wèn)題及未來(lái)著力點(diǎn)。

三、有關(guān)說(shuō)明和實(shí)施要求

（一）關(guān)于“課程內(nèi)容與考核目標(biāo)”中有關(guān)提法的說(shuō)明

在大綱的考核要求中，提出了“領(lǐng)會(huì)”、“掌握”、“熟練掌握”等三個(gè)能力層次，它們之間是遞進(jìn)等級(jí)關(guān)系，后者必須建立在前者的基礎(chǔ)上，他們的含義是：

領(lǐng)會(huì)：要求自學(xué)應(yīng)考者能夠記憶本課程中規(guī)定的有關(guān)知識(shí)點(diǎn)的主要內(nèi)容，并能夠領(lǐng)會(huì)和理解本課程中規(guī)定的有關(guān)知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)涵與外延，熟悉其內(nèi)容要點(diǎn)和他們之間的區(qū)別聯(lián)系，并能根據(jù)考核的不同要求，做出正確的解釋、說(shuō)明和闡述。

掌握：要求自學(xué)應(yīng)考者應(yīng)該熟悉理解并能分析運(yùn)用課程中的知識(shí)點(diǎn)。

熟練掌握：要求自學(xué)應(yīng)考者必須重點(diǎn)把握的課程中的知識(shí)點(diǎn)，并能舉一反三，分析應(yīng)用于實(shí)踐中。

（二）自學(xué)教材

本課程使用教材為：《醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)》（第3版），周綠林、李紹華主編，科學(xué)出版社，2016年版。ISBN：9787030492548。

（三）自學(xué)方法的指導(dǎo)

1、在學(xué)習(xí)前，應(yīng)仔細(xì)閱讀課程大綱的第一部分，了解課程的性質(zhì)、地位和任務(wù)，熟知課程的基本要求以及本課程與有關(guān)課程的聯(lián)系，使以后的學(xué)習(xí)能緊緊圍繞課程的基本要求。

2、在閱讀某一章教材內(nèi)容前，應(yīng)首先認(rèn)真閱讀大綱中關(guān)于該章的考核知識(shí)點(diǎn)、自學(xué)要求和考核要求，注意對(duì)各知識(shí)點(diǎn)的能力層次要求，以便在閱讀教材時(shí)做到心中有數(shù)，有的放矢。

3、閱讀教材時(shí)，應(yīng)根據(jù)大綱要求，要逐段細(xì)讀，逐句推敲，集中精力，吃透每個(gè)知識(shí)點(diǎn)，對(duì)基本概念必須深刻理解，基本原理必須牢固掌握，在閱讀中遇到個(gè)別細(xì)節(jié)問(wèn)題不清楚，在不影響繼續(xù)學(xué)習(xí)的前提下，可暫時(shí)擱置。

4、學(xué)完教材的每一章內(nèi)容后，應(yīng)注意思考和融會(huì)貫通。

（四）對(duì)社會(huì)助學(xué)的要求

1、應(yīng)當(dāng)熟知考試大綱對(duì)課程所提出的總的要求和各章的知識(shí)點(diǎn)。

2、應(yīng)掌握各知識(shí)點(diǎn)要求達(dá)到的層次，并深刻理解各知識(shí)點(diǎn)的考核要求。

3、對(duì)自學(xué)應(yīng)考者進(jìn)行輔導(dǎo)時(shí)，應(yīng)以指定的教材為基礎(chǔ)、以考試大綱為依據(jù)，不要隨意增刪內(nèi)容，以免與考試大綱脫節(jié)。

4、輔導(dǎo)時(shí)應(yīng)對(duì)自學(xué)應(yīng)考者進(jìn)行學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)，提倡自學(xué)應(yīng)考者“認(rèn)真閱讀教材，刻苦鉆研教材，主動(dòng)提出問(wèn)題，依靠自己學(xué)懂”的學(xué)習(xí)方法。

5、輔導(dǎo)時(shí)應(yīng)注意基礎(chǔ)知識(shí)、突出重點(diǎn)知識(shí)，要幫助自學(xué)應(yīng)考者對(duì)課程內(nèi)容建立一個(gè)整體的概念，對(duì)自學(xué)應(yīng)考者提出的問(wèn)題，應(yīng)以啟發(fā)引導(dǎo)為主。

6、注意對(duì)自學(xué)應(yīng)考者能力的培養(yǎng)，特別是自學(xué)能力的培養(yǎng)，要引導(dǎo)自學(xué)應(yīng)考者逐步學(xué)會(huì)獨(dú)立學(xué)習(xí)，在自學(xué)過(guò)程中善于提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、做出判斷和解決問(wèn)題。

7、要使自學(xué)應(yīng)考者了解試題難易與能力層次高低兩者不完全是一回事，在各個(gè)能力層次中都存在著不同難度的試題。

（五）關(guān)于命題和考試的若干規(guī)定

1、本大綱各章所提到的考核要求中，各條細(xì)目都是考試的內(nèi)容，試題覆蓋到章，適當(dāng)突出重點(diǎn)章節(jié)，加大重點(diǎn)內(nèi)容的覆蓋密度。

2、試卷對(duì)不同能力層次要求的試題所占的比例大致是：“領(lǐng)會(huì)”為20%；“掌握”為50%；“熟練掌握”為30%。

3、實(shí)體難易程度合理，可分為四檔：易、較易、較難、難，這四檔在試卷中所占的比例約為2:3:3:2。

4、試題主要題型包括：?jiǎn)雾?xiàng)選擇題、判斷改錯(cuò)題、名詞解釋、簡(jiǎn)答題及論述題等題型。

5、考試方式為閉卷，筆試，考試時(shí)間為120分鐘。評(píng)分采用百分制，60分為及格。

四、考試題型舉例

（一）單項(xiàng)選擇題

如：國(guó)家保障型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特征是              （      ）

A．醫(yī)療衛(wèi)生資源配置主要通過(guò)計(jì)劃體制和行政手段

B．全體公民享有的是高收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)

C．醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分來(lái)源于企業(yè)繳納

D．醫(yī)療服務(wù)不能體現(xiàn)社會(huì)公平與福利照顧

（二）判斷改錯(cuò)題

如：狹義的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他醫(yī)療保險(xiǎn)形式。（      ）

（三）名詞解釋

如：醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)

（四）簡(jiǎn)答題

如：醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則。

（五）論述題

如：論述建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。

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