?2022年湖北專升本護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理文件書寫模擬題

381 .何謂病歷?

答:病歷是指醫(yī)護(hù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助查體、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)的記錄，包括門(急)診病歷和住院病歷。

382.醫(yī)囑的種類有哪幾種?

答: 1.長(zhǎng)期醫(yī)囑:是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24h以上的醫(yī)囑。

2.臨時(shí)醫(yī)囑:有效時(shí)間在24h 內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行( St )，通常只執(zhí)行一次。

3.備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分脹期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(prn ) :是指有效時(shí)間在24h以上,必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方朱效。

( 2) 喻時(shí)備用醫(yī)囑(sos) :是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行則失效。

383 一般護(hù)理記錄包括哪些內(nèi)容?

答:護(hù)理記錄是指護(hù)理人員對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、科室、住院號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

384.護(hù)理文件有何要性?

答:護(hù)理文件是整個(gè)醫(yī)療文件中的一個(gè)重要組成部分，是醫(yī)院和患者重要的檔案資料,也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料。護(hù)理文件是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載。是臨床護(hù)理工作重要組成部分，體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平和工作質(zhì)量，護(hù)理文件必須書寫規(guī)范，妥善保管。

385.護(hù)理文件書寫有什么要求?

答:1.記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、客觀，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切。

2.字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順。

3.書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

4.用藍(lán)黑墨水書寫，上級(jí)修改下級(jí)用紅墨水書寫并簽署全名。

386.護(hù)理記錄的意義有哪些?

答:護(hù)理記錄的重要價(jià)值體現(xiàn)在以下幾方面:

1.溝通:醫(yī)護(hù)人員通過(guò)閱讀了解患者的需要及治療護(hù)理過(guò)程，達(dá)到彼此溝通目的。

2.評(píng)估患者:由記錄得到信息如人院評(píng)估，住院評(píng)估資料等有助于明確患者需要，確定患者健康問(wèn)題和制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。

3.調(diào)查研究:完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，對(duì)回顧性研究有參考價(jià)值。

4.教學(xué)資源:一份標(biāo)準(zhǔn)、完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到理論在實(shí)踐中具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好材料。

5.考核:護(hù)理記錄一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、學(xué)術(shù)及技術(shù)水平，是醫(yī)院護(hù)理管理重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)定、護(hù)理人員考核參考資料。

6.法律依據(jù):護(hù)理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。

387.衛(wèi)生部規(guī)定的具有法律效應(yīng)的護(hù)理文件有哪些?

答:體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。

388.處理手術(shù)后醫(yī)囑與重整醫(yī)囑有何不同?

答:凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后需要重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆畫線，以示前面的醫(yī)囑一律作廢。如系重整醫(yī)囑，則在紅線下用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑”和時(shí)間，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)的日期及排列順序抄錄于紅線下面。

389.執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)嘛有什么要求?

答: 1.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，除注明外僅限于一次有效。“即刻”醫(yī)囑應(yīng)立即完成。

2.臨時(shí)備用醫(yī)囑僅在規(guī)定時(shí)間內(nèi)優(yōu)先,過(guò)期尚未執(zhí)行則失效。

3.每項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

390.如何執(zhí)行口頭醫(yī)囑?

答:口頭醫(yī)囑在一般情況下不遼執(zhí)行，但在搶救或手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。

391.1級(jí)護(hù)理要求有哪些?

答:1.嚴(yán)密觀察病情，每30一60min巡視1次。

2.正確落實(shí)各種治療護(hù)理措施，詳細(xì)填寫護(hù)理病程記錄。

3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥:

( 1 )術(shù)后3日內(nèi)床上沐浴或擦身每日1次:頭發(fā)護(hù)理早、中、晚各1次，每日會(huì)陰清潔和洗腳各1次。

( 2 )督促患者經(jīng)常翻身，術(shù)后和昏迷患者協(xié)助翻身每2h一次; 壓瘡護(hù)理每班1次，并做好記錄。

( 3 )生活上給予周密照顧，按時(shí)喂飯、服藥，并送茶水、便器到床邊，協(xié)助完成各種需要。

( 4 )認(rèn)真做好心理護(hù)理及健康教育。

392. II級(jí)護(hù)理要求有哪些?

答: 1.注意觀察病情，觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)及效果，每1 ~ 2h 巡視一次。

2.根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動(dòng)。.

3。協(xié)助患者做好晨、晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并鼓勵(lì)患者多翻身:生活不能自理者，要協(xié)助喂飯及大小便護(hù)理。

4.針對(duì)不同疾病，做好健康教育。

393 。重癥護(hù)理記錄單書寫要求有哪些?

答:危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出人液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

394.病區(qū)交班內(nèi)容有哪些?

答: 1.新人院及轉(zhuǎn)人患者，應(yīng)寫明人院(轉(zhuǎn)人)原因，既往重要病史，尤其過(guò)敏史，主要癥狀、處理、治療護(hù)理及可能發(fā)生病情突變等。

2.對(duì)危重患者和有異常情況、特殊檢查治療的患者應(yīng)寫明患者主訴、生命體征、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，下一班要重點(diǎn)觀察和注意。

3.當(dāng)天手術(shù)患者，需報(bào)告用何種麻醉，手術(shù)名稱及經(jīng)過(guò)，麻醉清醒時(shí)間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。對(duì)準(zhǔn)備手術(shù)者應(yīng)交待術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況。

4.產(chǎn)婦應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露情況。

5.當(dāng)日病區(qū)內(nèi)發(fā)生的重大事件等。